Kinderzahnheilkunde - Ein Einblick

Dr. Michael Gilanschah

22299 Hamburg, Alsterdorferstr. 2 A, Tel. 040 - 46961170




Wer das Kapitel "Verteilung und Polarisation" der dritte deutsche Mundgesundheitsstudie aufmerksam liest, wird folgendes feststellen:
"... 19,4% der Jugendlichen haben sämtliche zu sanierenden Zähne, die große Mehrheit von vier Fünftel der Jugendlichen hingegen besitzt keinen einzigen defekten Zahn. ... ".

Wenn also morgen bei Ihnen fünf Kinder zur Kontrolle eingetragen sind wird sich folgendes ereignen: vier der fünf Kinder werden bei Ihrer ZMF einen Termin zur Prophylaxe erhalten. So muss Kinderzahnheilkunde sein - problemlos. Aber leider ist ja noch Kind Nummer 5 auf dem Terminkalender. Oft wird es schon tobend in das Behandlungszimmer getragen, und ein kurzer Blick nach intraoral gibt den Blick frei auf vier, acht oder 20 kariöse Zähne. Sie sind im Spiel und der Ball liegt auf Ihrer Seite. Mein Artikel gibt einen Einblick in ein auf Kinderzahnheilkunde ausgerichtetes Konzept.
Seit 1998 bin ich In Hamburg Winterhude niedergelassen und führe eine ausschließlich auf Kinderzahnheilkunde fokussierte Praxis. Im fünften Jahr meiner selbstständigen Tätigkeit freue ich mich immer noch auf jeden Arbeitstag. Wir haben viel Spass mit den jungen Patienten, die Therapien haben eine hohe Erfolgsquote und meine Zukunftschancen schätze ich unabhängig von der politischen Lage als sehr gut ein.
Möglich wird dies, weil ich jeder Therapie eine exakte Diagnose voranstelle. Verhalten des Kindes, allgemeinmedizinischer Zustand, Motivation der Eltern, Mundhygiene, funktionelle Aspekte und finazielle Möglichkeiten der Eltern werden berücksichtigt. Es wird eine der Realität entsprechende und machbare Therapie entwickelt, die umgesetzt wird. Nicht jeder Kollege wird die in diesem Artikel beschriebene Therapie für sich in Anspruch nehmen wollen. Eine exakte Diagnosestellung schützt aber in jedem Fall vor Behandlungsmisserfolgen und Frustration.

Diagnose und Therapie im Milchgebiss:

Die Diagnose kommt vor der Therapie.


Dieser Grundsatz gilt für alle medizinischen Bereiche. Doch während man bei der konservierenden Therapie bleibender Zähne die Dinge oft auf sich zukommen läßt (ob die Pulpa bei der Exkavation eröffnet wird) muss bei Milchzähnen dies bereits vor jeder therapeutischen Maßnahme richtig eingeschätzt werden. Also auch vor der initialen Exkavation der bestehenden Karies. Nur so wird die Therapie bei Kindern planbar und das Ergebniss ein konstant hohes Behandlungsniveau widerspiegeln. Allzu leicht wird die Therapie im Milchgebiss auf die Möglichkeiten Füllung und caries - profunda Behandlung reduziert. Die folgende Aufzählung soll das Therapiespektrum deutlich machen:
  1. caries profunda Behandlung (ein-oder mehrzeitig)
  2. Pulpotomie (Vitalamputation)
  3. Pulpektomie (Vitalextirpation und Wurzelkanalbehandlung)
  4. Füllung
  5. konfektionierte Milchmolarenkrone
  6. Kunststoffkrone (plastische Herstellung mit Formteil)
  7. Extraktion
Die Extraktion ist oft eine Alternative zu Therapien mit Ungewissen Ausgang. Das Aufschleifen von Milchzähnen ist heute obsolet und wird nur noch in Ausnahmefällen von der DGZMK befürwortet. In jedem Fall müssen bei der Extraktion die Platzverhältnisse im Zahnbogen langfristig kontrolliert und gegenbenenfalls die Lücken mit Platzhaltern stabilisiert werden (Abb.1).

Die Pulpotomie und jede Form der Milchzahnkrone sind Techniken, die oft nur vom spezialisiertem Zahnarzt regelmäßig angewendet werden. Das gleiche gilt für die Pulpektomie mit anschließender resorbierbarer Wurzelkanalfüllung. Bei exakter Diagnose kann sich der Zahnarzt vor einer Therapie schützen, die nicht seinem Interessensschwerpunkt bzw.seiner täglichen Arbeit entspricht. Will man ausgedehnte Defekte bei Milchzähnen mit einer Füllung versorgen steht man oft vor fast unlösbaren Problemen, und sollte die Füllung doch gelingen hat sie nur eine stark begrenzte Haltbarkeit (Abb. 2+3). Abb. 2 + 3


Diagnose im Milchgebiss:



Zu den morphologischen Besonderheiten des Milchzahnes zählen die weitreichende Ausdehnung der Pulpa und die geringe Schmelz-Dentin-Dicke. Der Schmelzmantel ist durchschnittlich 1 mm dick, der Abstand der Pulpa zur Okklusalfläche beträgt zwischen 2-3mm. Deshalb muss bei weitreichender Karies mit offener Kavitation davon ausgegangen werden, daß eine Exkavation der Karies nicht möglich ist ohne die Pulpa freizulegen. Abb. 4, 5 und 6

Abb. 7, 8 und 9

Dies gleiche gilt für den durch Karies bedingten Verlust der Randleiste bei denMilchmolaren. In den Abbildungen 4, 5, 8 und 9 ist dies gut zuerkennen. Die Randleisten sind durch nicht diagnostizierte Approximalraumkaries verloren gegangen. Die Abbildungen 6 zeigt eine offene Kavitationen im okklusalen Bereich, Abbildung 7 ein eher seltenen kariösen Defekt im lingualen Bereich des Zahnes 75. Stehen die Milch-IVer und die Milch-Ver auf Kontakt, stellt dies immer ein erhöhtes Kariesrisiko dar. Hervorgerufen wird dies durch die Morphologie der Kontaktflächen der Milchzähne.

Der Kontaktpunktbereich ist im Milchgebiss besonders flächig und weit ausgedehnt, was die Milchmolaren, die Ihre Randleisten kariesbedingt verloren haben oder offene Kavitationen mit bernsteinfarbener Karies aufweisen können nur durch eine Vitalamputation (oder Wurzelkanalbehandlung) und konfektionierte Milchmolarenkrone erhalten werden. Entstehung der Kontaktpunktkaries unterstützt. Wie in Abbildung 5 gut zu sehen ist tritt bei Verlust der Randleiste auch ein Platzverlust in der betreffenden Stützone auf. Durch die reduzierte mesio-distale Breite des Zahnes bei gleichbleibender bukko-palatinaler Ausdehnung wird das Anpassen der konfektionierten Milchmolarenkrone erheblich erschwert. Eruptionsstörungen durch den Platzverlust sind im weiteren Verlauf sehr häufig. Regelmäßiger Gebrauch von Zahnseide und periodische Bissflügelaufnahmen können das Risiko einer unerkannten Approximalraumkaries minimieren.

Weitere Faktoren die den Erfolg der Therapie beeinflussen:

Verhalten und das Alter des Kindes:

Junge Patienten und die damit verbundenen Verhaltensmuster erschweren die Therapie. Gerade bei sehr jungen Patienten mit eingeschränkter Kooperation muss man genau abwägen ob eine zahnfarbene Restauration indiziert ist. Oft ist eine konfektionierte Milchmolarenkrone mit der unkomplizierten Verarbeitung die bessere Alternative. Umfangreiche Befunde stellen eine Indikation zur Zahnsanierung in Allgemeinanästhesie dar. Nur auf diesem Weg sind bei kariesaktiven Kleinkindern die erforderlichen hygienischen Verhältnisse herzustellen.

Mundhygiene:

Schlechte Mundhygiene wie sie in Abb.10 durch Anfärben sichtbar gemacht wurde, ist in meinen Augen eine Kontraindikation für eine ad hoc Therapie. In solchen Fällen muss zuerst die Mundhygiene gesteigert werden, bevor man die eigentliche Therapie beginnt. Schmerzbehandlungen werden sofort begonnen wenn nötig. Jede weitere Therapie sollte aber von nachvollziehbaren Indizes (API, VPI in Prozent) abhängig gemacht werden. Die ermittelten Werte werden den Eltern schriftlich mitgegeben und von Anfang an wird auch ein Prozentwert gesetzt (z.B. API 10%), ab dem die Therapie starten Abb.10

kann.

Dem kleinen Patienten sollte der Stand seiner Mundhygiene durch Symbole wie z.B. Sonne bedeutet gut geputzt, Regen steht für schlechte Mundhygiene, verdeutlicht werden. Ein klar formuliertes und erreichbares Ziel ist sowohl für die Eltern als auch für das Kind wichtig. Es kann seinen Erfolg selber kontrollieren und den Eltern wird nicht der Eindruck vermittelt, daß der Zahnarzt die Behandlung unnötig herauszögert oder gar nicht durchführen möchte.

Medizinische Befunde:

Eine gründliche Anamnese steht am Anfang jeder Therapie. Risikopatienten müssen vor Therapiebeginn identifiziert werden. Kindern mit Herzfehlern, z.B. Ventrikel-Septum Defekte, weisen ein erhöhtes Risiko auf, nach selbst kleineren Eingriffen in der Mundhöhle eine bakterielle Endokarditis zu erleiden. Zu den Risikopatienten zaehlen auch insbesondere Kinder mit Immundefekten, verursacht durch eine HIV-Infektion oder durch eine Leukämie. Kinder, die mit Kortikoiden, Bestrahlung, oder Immunsuppression nach Organtransplantation behandelt werden, leiden ebenfalls unter einer Schwäche des Abwehrsystems, die im Rahmen einer Zahnbehandlung schwerwiegende Komplikationen hervorrufen kann. In all diesen Fällen muss eine individuell gestaltete Therapie entwickelt werden, die den medizinischen Notwendigkeiten Rechnung trägt.

Therapie im Milchgebiss:

Vitalamputation:

Die Vitalamputation ist fester Bestandteil der Kinderzahnheilkunde. Sie tritt fast immer an die Stelle der direkten Überkappung, da für diese in wissenschaftlichen Untersuchungen nur stark schwankende Erfolgsraten (1) ermittelt werden konnten. In der täglichen Praxis stellt lediglich die iatrogene, kleinflächige Eröffnung der Pulpa eine Indikation dar. Hier ist jedoch die Voraussetzung, daß die Pulpa entzündungsfrei ist. Kennedy und Kapala (2) haben bereits 1985 vermutet, daß der besonders hohe Gehalt an undifferenzierten mesenchymalen Zellen in der Milchzahnpulpa eine mögliche Ursache für die hohe Misserfolgsquote der direkten Überkappung im Milchgebiss ist. Die Autoren vertreten die Meinung, daß diese Zellen sich bei der direkten Überkappung reaktiv in Odontoklasten ausdifferenzieren und so die interne Resorption auslösen. Die Vitalamputation wurde jahrzehntelang in der Formokresoltechnik durchgeführt. In den letzten Jahren rückten jedoch viele Autoren wegen der befürchteten Mutagenität des Formaldehyds von dieser Technik ab. Fuks et al (8) haben 1997 gezeigt, daß sich Eisen(lll)- Sulfat als Nachfolger des Formocresols eignet. Die Konzentration beträgt 15,5%, und das von mir verwendete Produkt von Ultradent kam in der oben erwähnten Arbeit von Fuks et al zur Verwendung. Die Erfolgsraten liegen um die 90% und sind mit den Erfolgsraten der Formocresoltechnik vergleichbar. Eine neue Studie von Burnett nd Walker (4) bestätigt ebenfalls, daß mittelfristig die Erfolgsraten vergleichbar sind. In der Langzeitbetrachtung (länger 36 Monate) konnten die Autoren jedoch eine etwas höhere Erfolgsquote für die Formocresoltechnik nachweisen. Es wird sicher noch vieler wissenschaftlicher Arbeiten bedürfen um die Technik der Vitalamputation mit Eisen(lll)-Sulfat abschließend zu beurteilen. In meiner täglichen Praxis hat sich die Methode bewährt, und die Entscheidung von der DGZMK die Formocresoltechnik nicht mehr zu empfehlen ist sicher richtig. Die Vitalamputation ist aber auch kein Allheilmittel in der Kinderzahnheilkunde, Kontraindikationen Vitalamputation: 1. langanhaltende dunkelrote Blutung nach Amputation 2. Fistel oder Schwellung 3. Erhöhte Mobilität des betreffenden Zahnes 4. interradikuläre oder apikale Aufhellung 5. Calcifizierung innerhalb des Kanalsystems 6. interne oder externe Resorptionen deshalb ist es wichtig die Kontraindikationen zu kennen: Um die entsprechenden Diagnose treffen zu können und auch aus forensischen Gründen sollten zu Beginn der Behandlung Röntgenbilder angefertigt werden. Röntgenaufnahmen zur Dokumentation der Vitalamputation sind eher die Ausnahme. Die Amputation selber wird von mir in der Praxis mit dem roten Winckelstück und einem birnenförmigen, grob belegten Diamanten durchgeführt. Danach wird die endodontische Kavität mit Wasser gespült. Mit einem raschen Blick auf die amputierten Pulpastümpfe kann man jetzt die Blutung gut beurteilen. Es sollte sich um eine hellrote langsame Blutung handeln. Durch die Applikation des Eisen(lll)-Sulfats muss die Blutung vollständig zum Stillstand kommen. Nur bei trockenen Bedingungen in der endodontischen Kavität kann die Vitalamputation mit hoher Aussicht auf Erfolg durchgeführt werden.

abb. 11

Abbildung 11 zeigt die endodontische Kavität nach der Fixierung der Wurzelpulpa. Der Verschluß der Kavität erfolgt mit stopfbaren Zinkoxid-Eugenol-Zement, der direkt auf die Pulpastümpfe appliziert wird. Wichtig ist die feste Konsistenz des Zinkoxid-Eugenol-Zements damit dieser ohne Hohlräume, in denen sich ein Blutkoagulum bilden könnte, feste auf die amputierte Pulpa gestopft werden kann.

Konfektionierte Milchmolarenkrone:

Konfektionierte Milchmolarenkronen werden in Deutschland von 3M unter dem Namen "stainless steel crowns" vetrieben. Die Sortimentskästen sind nach amerikanischer Nomenklatur eingeteilt. Der Buchstabe D steht für den 1. Milchmolaren, der Buchstabe E für den 2. Milchmolaren. Es sind die Größen 2 bis 7 verfügbar. Die Kronen selber sind unverblendet, woduch Sie problemlos den gegebenen Verhältnissen angepasst werden können. Wegen der mangelnden Ästhetik sollten die Eltern aber unbedingt vorher mit einer Abbildung aufgeklärt werden. Verblendete Kinderkonen (Nu-Smile/ Orthodontic Technologies Inc.) sind aus den USA ebenfalls beschaffbar. Die notwendigen Arbeitsschritte, die zur Versorgung eines Milchzahnes mit einer konfektionierten Milchmolarenkrone notwendig sind, werden in den folgenden Bildern dargestellt: Ausgangsbefund: Milchzähne 84 und 85 mit aktiver Karies und offener Kavitation im Bereich der Kauflächen. Für diese Zähne wird eine Vitalamputation mit nachfolgender Versorgung mit Milchmolarenkronen geplant.

Abb. 12

Zustand nach Karies ex . Die okklusale Höhe wurde um etwa 2mm reduziert, approximal wurden die Kontaktpunkte mit einem flammenförmigen Diamanten Größe 014 gelößt. Bukkai und lingual darf nicht präpariert werden. Die Amputation der Kronenpulpa ist auch schon erfolgt. In beiden endodontischen Kavitäten ist eine deutliche Blutung sichtbar.

Abb. 13 Abb. 14 Abb. 15 Abb. 16 Abb. 17

Die Blutungen sind mit Astringedent (Eisen(lll)-Sulfat) gestoppt worden. Zahn 84 zeigt den Idealfall. Die endodontische Kavität ist absolut frei von Blut. Man sieht direkt auf die amputierte Wurzelpulpa. Bei Zahn 85 war es nicht möglich ein entsprechendes Ergebnis zu erzielen. Eine Pulpektomie ist hier eine zu diskutierende Therapiealternative. Nach Fixierung der Wurzelpulpa wird die endodontische Kavität mit stopfbaren Z inkoxid-Eugenol-Zement aufgefüllt. Blutungen aus dem Sulkus wurden elektro-chirurgisch gestoppt. Einprobe der konfektionierten Milchmolarenkronen. Auf 85 wurden die Größe E4 angepasst, bei Zahn 84 die Größe D4. Beide Kronen haben einen leichten Schnappeffekt. Die Ränder wurden gekürzt und nachkonturiert um die Kronen auf Höhe der Kauebene eingliedern zu können. Beide Milchmolarenkronen nach dem zementieren mit Polycarboxylatzement (Poly-F/Hersteller DentSply). Die Zementreste wurden sorgfältig entfernt und der Approximalraum mit Zahnseide gereinigt. Dies ist wichtig um später Irritationen im Bereich der Gingiva zu vermeiden. Die Größenmarkierungen wurden mit einem Heidemannspatel entfernt. In der Seitenansicht ist gut zu sehen, dass die vertikale Höhe der Milchmolarenkronen sich in etwa auf der Kauebene befindet. Leicht okklusale Interferenzen sind jedoch manchmal nicht zu vermeiden. Diese werden aber von den jungen Patienten gut vertragen und führen nicht zu Problemen.

Abb. 18

Zusammenfassung:

Wie bereits in der Einleitung gesagt, lebt Kinderzahnheilkunde von einem machbaren Konzept. Die Diagnose muss umfassend erstellt werden und die Therapie konsequent umgesetzt werden. Auch unter Umständen in Narkose. Haben wir dieses geschafft bleibt der Ball im Spiel und befindet sich jetzt auf der Seite der Eltern. Dies bedeutet etwas vereinfacht ausgedrückt, daß im weiteren Verlauf der Erfolg der häuslichen Mundhygiene aufgezeichnet wird, wir Tipps für die Ernährung geben und versuchen mit geeigneten Mitteln den kleinen Patienten zu motivieren und zu instruieren. So macht Kinderzahnheilkunde Spass.

2003 - Text und Fotos bei: Dr. Michael Gilanschah

22299 Hamburg, Alsterdorferstr. 2 A, Tel. 040 - 46961170